3. ABC DA MOLA

Enfermaria 33 da Santa Casa de Misericordia do Rio de Janeiro - Centro NTG / BRASIL

O que é MOLA ?


- Mola Hidatiforme, cujo nome científico é Doença Trofoblástica Gestacional, é uma gravidez, só que ANORMAL.Uma de suas principais características é o crescimento exagerado da placenta.
Qualquer mulher sadia, durante o período em que há possibilidade de engravidar (aproximadamente entre 12 e 50 anos), pode ter mola.Normalmente o óvulo da mulher é fecundado por espermatozóide do homem e, desta união, surge a criança e a placenta (que alimenta a criança durante a gravidez).
Caso ocorra alguma anormalidade nessa união, pode ocorrer a mola. É por isso que chamamos a mola de gravidez anormal.Quando uma mulher suspeita estar grávida, geralmente faz algum teste de gravidez. Este, normalmente é feito através da dosagem de um hormônio produzido pela placenta, o hCG.

Se a mola é uma gravidez,então ela também produz hCG

- Sim. Só que, como já foi dito, a mola é uma gravidez anormal e uma das suas principais características é o crescimento exagerado da placenta.Sendo assim, os níveis de hCG no sangue da mulher com mola estarão, geralmente, muito acima do valor dito normal.

Mas com o que se parece a mola ?
- Com o crescimento exagerado da placenta, ocorre uma transformação dela em numerosas bolhas, cheias de líquido, que chamamos de vesículas. Estas vesículas, quando reunidas, lembram “cachos de uva” ou pequenas “bolhas” com líquido claro.
Existem, basicamente, dois tipos de mola : a mola completa e a mola parcial.
Na primeira, a mais comum, não há a formação da criança nem do saco que a protege durante a gravidez. Somente surge e cresce a placenta.
Já na mola parcial, menos comum, existem evidências da formação da criança ou de tecidos a ela relacionados. Isto não significa que, obrigatoriamente, existirá criança, à ocasião do diagnóstico. Tal possibilidade pode ocorrer e, também, a gravidez evoluir até o fim. Entretanto, não é o que ocorre mais freqüêntemente, e quando ocorre, a criança pode apresentar alguma anormalidade.
A mola pode ser encontrada também em abortos, gravidez nas trompas e, até mesmo, após gestações normais.Isto exige que qualquer material obtido do corpo da mulher, que resulte de abortos (seja espontâneo ou provocado) ou de cirurgias, seja obrigatoriamente examinado em laboratório .
Uma vez comprovada a existência da mola, torna-se indispensável retirá-la do útero.A melhor maneira de fazer isto é através da vácuo-aspiração, que é uma cirurgia semelhante a curetagem uterina só que realizada por um aspirador, sendo mais segura, fácil e eficiente.
A mola, maioria das vezes (80%), cura espontaneamente após ser retirada do útero.Outras, entretanto, cerca de 20%, ao invés de curar torna a crescer, podendo até penetrar nas paredes do próprio útero, quando é chamada de MOLA INVASORA.Em alguns casos a mola pode se soltar de dentro do útero e se alojar em outros lugares do corpo como pulmões, cérebro, fígado, vagina entre outros lugares menos comuns. Portanto, após a retirada da mola é necessário submeter-se a rigoroso acompanhamento para saber se a mola tende a cura ou não.

Então, MOLA é câncer ?
- Não!!!Porém raríssimos casos, nos quais a mola invasora não é tratada, pode ocorrer uma transformação maligna da mola, constituindo câncer, chamado de Coriocarcinoma.
Em geral os Hospitais e Casas de Saúde não possuem aspirador para retirar a mola.Por este motivo as pacientes com mola, geralmente, são encaminhadas para Centros Especializados onde existem os recursos necessários para tratar estes casos. Cada capital brasileira tem seu Centro Especializado. No Rio de Janeiro, ele se encontra no  Hospital da Mulher Heloneida Studart, Av. Automóvel Club S/N - Vilar dos Teles - São João de Meriti. .Por isso, estes Centros Especializados recebem pacientes de todo o estado onde estão situados (às vezes até de outros estados), o que faz com que tenham, estatisticamente, um número elevado de pacientes com mola.

A mola é uma doença comum ?
- A freqüência da mola varia de um a outro país.É predominante em países na Ásia, África e América Latina, como por exemplo Filipinas, onde a incidência de mola é um caso para cada 80 gestações.É muito menos freqüente na Europa e Estados Unidos.No Brasil estima-se ocorrer uma mola em cada 200 gestações.

Como saber se é mola ou gravidez normal?
- No início, por ser a mola uma gravidez, os primeiros sinais e sintomas são aqueles encontrados no início de toda gestação : suspensão da menstruação, inchaço nos seios, enjôos, vômitos, etc. Às vezes, estes sinais e sintomas podem ser um pouco mais intensos que o normal.Além destes, existem outros sinais e sintomas que muitas vezes são característicos e levam o médico a suspeitar de mola mais facilmente.
• Enjôos e vômitos incontroláveis, levando a paciente ao emagrecimento;
• O útero fica mais amolecido do que na gestação normal e seu tamanho é maior que o esperado para idade da gravidez, calculada pela data da última menstruação;
• Ausência de sinais relacionados ao feto (partes fetais, movimentos e batimentos do coração, etc.) nos casos de mola completa, principalmente;
• Ovários aumentados de volume, sob a forma de cistos, que podem causar dor na barriga;
• Estado de intoxicação do organismo: elevação da pressão arterial, inchaço nas pernas e perda de proteína pela urina;
• O sangramento vaginal é o sinal presente na quase totalidade dos casos e tem características próprias.Geralmente não é acompanhado de dor, sendo seguido, algumas vezes, da saída de pedaços de mola (vesículas).Além disso, nos primeiros meses de gravidez pode aparecer como um tipo de “borra de café”, tornando-se, em seguida, abundante a tal ponto capaz de causar queda da pressão arterial. Caso haja eliminação de vesículas o útero, antes aumentado de tamanho, pode diminuir. Porém, de modo geral, o sangramento é pequeno, mas persistente por dias, semanas ou até mesmo meses.

Então, se eu sangrar durante a gravidez, é porque tenho MOLA?

- Não. O diagnóstico de mola é confirmado através dos sinais e sintomas que a mulher tem e também com o auxílio de alguns exames solicitados pelo médico. Os principais são :
• Dosagem do hCG – Não só no diagnóstico, por estar com seus valores mais altos do que o normal como já foi dito, mas também no acompanhamento da mulher com mola. Uma vez retirada a mola do útero as taxas de hCG tendem a diminuir; caso isto não ocorra, a mola pode haver penetrado na musculatura do útero, tornando-se invasora (mola invasora) ou estar em alguma outra parte do organismo da mulher que não o útero.
• Ultra-sonografia – Permite afirmar, quase com absoluta certeza, que existe mola.Graças à ultra-sonografia o diagnóstico de mola é feito mais precocemente, não permitindo que muitas mulheres com mola tenham hemorragias abundantes como antigamente. A ultra-sonografia permite diferenciar a mola completa da parcial e avaliar, a presença ou não, de cistos nos ovários, comuns em pacientes com mola, devido à estimulação pelas altas taxas de hCG.
A ultra-sonografia é também muito útil durante o acompanhamento da mola, confirmando o seu desaparecimento de dentro do útero, avaliando a diminuição dos cistos dos ovários e identificando partes do útero que foram invadidas (mola invasora).
Pode-se ainda, utilizar técnica moderna de ultra-sonografia chamada Dopplerfluxometria que ajuda, ainda mais, no acompanhamento da mola invasora ou da forma maligna da mola (Coriocarcinoma).
• Exame histopatológico (exame microscópico no laboratório de anatomia-patológica dos tecidos retirados do útero) – É este exame que dará certeza absoluta do diagnóstico de mola. Algumas vezes a ultra-sonografia mostra imagens semelhantes à mola, porém, sua presença será somente confirmada através do exame histopatológico.O inverso também pode ocorrer, ou seja, a ultra-sonografia mostra imagem semelhante a um aborto comum e é através do exame histopatológico que a mola será diagnosticada. Por isso, todo material retirado do útero deve ser analisado.
• Rx dos pulmões – Este exame é solicitado na primeira consulta do acompanhamento e visa a descobrir lesões da mola à distância (metástase pulmonar), já que é no pulmão que lesões se localizam com mais freqüência. Outros exames poderão ser solicitados pelo médico, segundo a necessidade.
• Outros exames – Conforme a complexidade do caso poderá haver necessidade de solicitar exames mais sofisticados :
• Histeroscopia (que “olha” o útero por dentro), verificando a presença de restos da mola ou de lesões não dianosticadas por outros exames;
• Laparoscopia (“olha” a barriga por dentro), principalmente o útero, os ovários e o que esta em volta deles;
• Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética.

O médico falou que eu tenho MOLA.E agora ?
- Uma vez diagnosticada a mola, deve-se fazer a sua retirada do útero. Este processo é geralmente feito através da vácuo-aspiração, mais segura, rápida e eficiente do que a curetagem. Às vezes, principalmente em locais que não dispõem de aparelhos para aspiração, o esvaziamento pode ser feito pela curetagem, porém, devendo ser realizado por médico acostumado a tratar pacientes com mola. Existem alguns casos em que as pacientes não necessitam ser submetidas a qualquer procedimento, pois o próprio organismo coloca a mola totalmente para fora do útero.
Eventualmente, úteros muito grandes, contendo grande quantidade de material molar, deverão ser esvaziados em duas etapas com intervalo de, pelo menos, sete dias entre elas. Isto se torna necessário para evitar anemia aguda provocada por hemorragias abundantes, comuns nestes casos.Quando a hemorragia for muito intensa e difícil de controlar, tal problema pode ser resolvido através da retirada cirúrgica do útero (histerectomia).
Os cistos ovarianos não necessitam tratamento pois regridem espontaneamente, ao mesmo tempo em que se processa a cura da mola.

O que devo fazer depois da retirada da MOLA ?

- Após o esvaziamento uterino, a mulher deverá ser acompanhada semanalmente em ambulatório especializado, onde será feito exame ginecológico, retirada do sangue para dosar o hCG e, caso necessário, serem solicitados outros exames (que já foram listados anteriormente).
O ponto importante do acompanhamento é a dosagem do hCG.Havendo três dosagens negativas seguidas, o acompanhamento prosseguirá com intervalos de duas semanas e, assim permanecendo, mensalmente, até completar seis meses após o primeiro resultado negativo.A este processo se dá o nome de Cura Espontânea. Como já foi dito, uma pequena parcela de mulheres com mola evolui de forma complicada.Estas complicações podem ser evidenciadas quando as taxas do hCG não diminuem, isto é, permanecem iguais em três dosagens seguidas ou aumentam, e quando o tecido molar invadir à distância outros órgãos (metástases) .Tal situação impõe tratamento obrigatório :
• Se a mulher não desejar mais filhos e tiver pelo menos 35 anos (principalmente acima dos 40 anos, quando o risco de complicação é maior) pode-se preferir tratamento cirúrgico : Histerectomia total, conservando os ovários.
• Se jovem e querendo filhos dá-se preferência ao tratamento medicamentoso : Quimioterapia.

QUIMIOTERAPIA!?!?Que horror !!!

- Realmente assusta, mas após explicação detalhada o medo desaparecerá.
Quimioterapia é tratamento com remédios, cuja finalidade é destruir o tecido molar impedindo, deste modo, o seu crescimento e a invasão de outros órgãos sadios.
No caso da mola hidatiforme, a quimioterapia é feita através de injeções no músculo ou na veia por períodos de 5 a 8 dias, que chamamos de séries. Geralmente, nos casos iniciais da doença, uma única série pode ser suficiente.Mas, outras vezes, há necessidade de repetir várias séries para poder chegar à cura definitiva. Em algumas ocasiões especiais, após várias séries dos remédios, os níveis de hCG voltam a aumentar, as metástases podem não diminuir de tamanho, assim como o útero também pode continuar aumentado.Isto significa que a mola não está respondendo aos remédios usados, ou seja, ocorreu resistência a um determinado remédio.
Em tais casos os médicos pensam em mudar a quimioterapia, trocar os remédios ou mesmo acrescentar outros.
De qualquer forma, os intervalos entre as séries de quimioterapia devem ser de 7 dias, no mínimo, e 14 dias, no máximo, sendo que antes, durante e após o uso dos remédios é necessário fazer exames para avaliar as células que defendem o organismo, as que ajudam na coagulação do sangue e avaliar também o funcionamento do fígado, pois estes são os setores do organismo que mais sofrem com a ação dos remédios quimioterápicos.
Como os medicamentos usados no tratamento da mola são tóxicos e podem afetar o organismo da mulher de modo mais ou menos intenso, eles devem ser usados exclusivamente pelo médico, de preferência que trabalhe em centro de referência para a doença.É importante lembrar que, algumas vezes, há necessidade de internação hospitalar antes, durante e/ou após cada série de quimioterapia.
Embora possa causar intoxicação, as pacientes com mola devem entender que este tratamento é a única forma possível, segura e eficaz de conduzir à cura.Em casos em que a intoxicação é muito intensa e há alterações importantes dos exames de laboratório, o tratamento pode ser interrompido até que a paciente fique, novamente, em condições para prosseguir com a quimioterapia.
Sendo assim, as séries de quimioterapia serão mantidas enquanto as taxas de hCG não baixarem e, em alguns casos, poderão ser mantidas até pouco tempo depois de negativarem.

Como eu posso saber se estou com intoxicação pela quimioterapia ?

- A intoxicação causada pela quimioterapia pode ser evidenciada pela diminuição das células de defesa, da coagulação ou alteração da função do fígado (vistos no exame de sangue), feridas na boca, sangramento digestivo, queda dos cabelos, coceira em todo o corpo, olhos amarelos, perda de peso, enjôo, vômitos, diarréia e descamação da pele.

Não tem jeito, vou ficar careca! E para sempre!

- Não é assim.A intoxicação não é obrigatória, pode ocorrer ou não.Depende do remédio usado, da sua quantidade, do número de séries e da saúde da pessoa.E quando ocorre a intoxicação, geralmente, ela desaparece com o fim da quimioterapia, inclusive a queda dos cabelos, que voltarão a crescer normalmente, ficando até mais bonitos.

ATENÇÃO!!!

TÓPICOS SOBRE A MOLA QUE DEVEM SER FIXADOS

1. O acompanhamento da mola não-complicada poderá durar somente 6 meses após a primeira taxa negativa do hCG. É’ mais prudente, entretanto, o julgamento de cada caso pelo médico que acompanha a paciente
2. O seguimento da mola complicada e tratada, seja por quimioterapia ou cirurgia, dura pelo menos 1 ano após a primeira dosagem negativa de hCG. Há casos, raros, necessitando acompanhamento mais longo, nos quais os valores continuam variando após a negativação (estes são analisados individualmente).
3. O tratamento da mola complicada não depende apenas dos valores do hCG.É importante também :
 O valor inicial do hCG;
 O tempo que demorou em ser descoberta a mola;
 O tempo entre a retirada da mola do útero e o inicio do tratamento das complicações;
 Da aparência da mola ao exame histopatológico;
 Do tempo que os ovários levaram para voltar ao tamanho normal;
 Se há invasão do útero e/ou presença de metástases;
 Idade, número de filhos e desejo da paciente de ainda engravidar.

4. A mulher que teve mola não deve engravidar durante o acompanhamento, ou melhor, até 1 ano após o primeiro resultado negativo do hCG, independente de ser mola complicada ou não.
5. Encerrado o acompanhamento no ambulatório (6 meses – mola não complicada; 1 ano – mola complicada), a paciente recebe “ALTA”.Porém, deve retornar em 6 meses para nova avaliação do hCG e revisão.Daí por diante, a cada ano. O ideal seria que todas as mulheres que tiveram mola fossem acompanhadas para sempre, no Serviço especializado!

AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA E SOCIAL
Os fatos (sentimentos) que aparecem com mais freqüência são :

 Medo de perder o companheiro, quando percebem o afastamento dele devido ao contágio ou medo de machucá-las;
 Desejo de retirar o útero (histerectomia) com medo de a mola se repetir;
 Medo de morrer;
 Desejo de ligar as trompas;
 Culpar o marido.
Infelizmente, há casais que se separam, porque alguns homens imaginam que suas mulheres são diferentes das outras e têm dificuldade em lidar com isto.O mesmo pode acontecer com algumas mulheres quando imaginam poder prejudicar ou “contaminar” seus maridos.
Em relação à quimioterapia : medo de sofrimento físico e a parte ligada à vaidade feminina – queda de cabelo, feridas na boca, feridas na pele etc. (como já foi dito).
Observou-se também que a família, às vezes, prefere não tomar conhecimento da gravidade do caso ou, então, os parentes se aproximam curiosos, porque têm dúvidas sobre a moléstia e gostariam de ter informações.
A comunidade (vizinhos, parentes, amigos, curiosos), que também sofre como a família, porque desconhece a doença, fica preocupada, mas não sabe como ajudá-la, tanto do ponto de vista médico como humano (ajuda pessoal).Isto, às vezes, faz surgir folclores sobre a doença e que acabam assustando a paciente ainda mais.
Para auxiliar no acompanhamento das pacientes acometidas pela mola e na resolução destes fatos, existe uma equipe de psicólogos especializada em cada Centro de Referência.

RECOMENDAÇÕES A SEREM OBSERVADAS APÓS ALTA HOSPITALAR

 Mudando de endereço e, no seu próprio interesse, não deixe de comunicar ao centro de referência.
 Anote, com precisão, qualquer sangramento havido, não menstrual.Escreva, igualmente, as datas de menstruações.
 Não deixe de escrever, para informar posteriormente, a ocorrência de manifestações tóxicas.
 Não interrompa o uso do contraceptivo antes de 1 ano, sob qualquer pretexto.
 Voltando a engravidar e tendo um bebê, não deixe de comunicar ao seu centro, trazendo uma fotografia da criança, se possível. O fato de haver tido nova gravidez normal e um nené sadio deixará toda a equipe do centro muito satisfeita e feliz por você, afinal você é uma vencedora).
 Obtendo “alta”, compareça a cada seis meses ou, anualmente, ao Centro Especializado para revisão e avaliação da taxa do hCG.

Quaisquer dúvidas que você tenha após ter lido o ABC da “MOLA”, procure alguém da equipe médica ou de psicólogos para esclarecimento.